初めて受診される方は、こちらの問診票にご記入ください。
数字8桁で入力してください。例. 1985年1月25日生まれ → 「19850125」
当てはまるものに全てチェックを入れてください 必須
最大400文字まで入力できます
既に診断を受けている方にお聞きします。診断をうけた時の年齢を覚えていますか？ 必須
健診異常があった方は健診結果をお持ちいただくと診療がスムーズになります
紹介状はお持ちですか？ 必須
現在の症状について該当するものを全てチェックしてください 必須
特に症状がない方は「なし」のみチェックしてください
過去の最高体重を教えてください
過去にかかったことのある病気に全てチェックを入れてください 必須
大きな病気にかかったことがない方は「なし」のみチェックしてください
他の症状で他院に通院していますか？通院している場合、病院名をご記入ください 必須
最大100文字まで入力できます
かかりつけの眼科はありますか？ある場合、病院名をご記入ください 必須
お薬手帳はお持ちですか？お持ちでない場合は今飲んでいるお薬について教えてください 必須
お薬手帳をお持ちの方はご持参いただければ詳細の記入は不要です。
食べ物のアレルギーはありますか？ある場合、詳細をご記入ください 必須
お薬のアレルギーはありますか？ある場合、詳細をご記入ください 必須
糖尿病の方はいますか？ 必須
いる場合はその方との関係について教えて下さい
心筋梗塞や脳梗塞の方はいますか？ 必須
悪性腫瘍（癌）の方はいますか？ 必須
甲状腺疾患の方はいますか？ 必須
1週間の飲酒頻度について教えてください。飲酒されている方は一回あたりのお酒の種類と量についても記入してください 必須
喫煙習慣について教えてください 必須
月経周期について教えてください
現在妊娠していますか？妊娠中の場合、妊娠週数を教えてください
妊娠糖尿病を指摘された事はありますか？
妊娠中毒症を指摘された事はありますか？
